Pflege zu Hause: Fragebogen zur Ermittlung des Betreuungsbedarfs

Angaben zu der zu betreuenden Person

Name *

Vorname *

Straße / Nr.

PLZ / Ort *

Geburtsdatum

Telefon

Mobiltelefon

E-Mail

1. Kontaktperson

Verwandtschaftsgrad

Name *

Vorname *

Straße / Nr.

PLZ / Ort

Telefon

Mobiltelefon

Fax

E-Mail *

2. Kontaktperson

Verwandtschaftsgrad

Name

Vorname

Straße / Nr.

PLZ / Ort

Telefon

Mobiltelefon

Fax

E-Mail

Ambulanter Pflegedienst

Name

Straße / Nr.

PLZ / Ort

Telefon

Fax

bleibt der Pflegedienst weiter bestehen?

welche Aufgaben werden übernommen?

Notwendige Informationen zu der zu betreuenden Person

Größe (cm) *

Gewicht (kg) *

Pflegegrad

beantragt / Höherstufung beantragt am

Vorhandene Hilfsmittel

Badewannendrehstuhl

Badewannenlift

Bettenlift

Drehscheibe

Duschstuhl

Gehstock

Pflegebett

Rollator

Rollstuhl

Sauerstoffgerät

Toilettenstuhl

Treppenlift

Urinflasche

Zahnprothese

Sonstiges

Diagnosen

Allergien

ansteckende Krankheiten

Altersvergesslichkeit

Alzheimer

Asthma

chronische Durchfälle

COPD

Demenz

Dekubitus

Depressionen

Diabetes mellitus

Dialysepflichtig

Dyspnoe ( Luftnot)

geistige Behinderung

Gehschwäche

Herzinfarkt

Herzinsuffizienz

Herzrhythmusstörungen

Hypertonie / Hypotonie

Inkontinenz

Multiple Sklerose

Niereninsuffizienz

Parkinson

Schlaganfall

Stoma

Lähmungen

Tumor

Raucher

sonstige Diagnosen

Kommunikation / Orientierung

Sehvermögen

Hörvermögen

Aussprache

Brille

Hörgerät

Orientierung

örtlich

zeitlich

zur Person

situativ

Aggressivität

Angstzustände

Weglauftendenzen

gestörter Tag-/Nacht-Rhythmus

Mobilität

geht zuhause

Hilfsmittel zuhause

geht draußen

Hilfsmittel draußen

Transfer vom Liegen in die Sitzposition

Transfer vom Sitz in den Stand

freies Stehen

Treppensteigen

Körperpflege

Gesicht

Oberkörper

Intimbereich

Gesäß

Beine

Füße

Rasur

Mundpflege

Duschen/Baden

Haare waschen

Ausscheidung / Toilettengang

Inkontinenz

Urininkontinenz

Stuhlinkontinenz:

Hilfsmittel

Vorlagen

Windelhose / Pants

Urinflasche

Dauerkatheter

suprapubischer Katheter

Toilettenstuhl

Gebrauch von Hilfsmittel

Toilettengang

Aus- und Ankleiden beim Toilettengang

Ernährung

Kost

Unverträglichkeiten

Kau- und Schluckstörungen

Nahrung mundgerecht zubereiten

Sondenkost über PEG-Sonde

Einfuhrbeschränkung (Flüssigkeit)

Nahrungsaufnahme

Flüssigkeitszufuhr

Schlafen und Ruhen

Atemaussetzer

Einschlafstörung

Durchschlafstörung

nimmt Schlafmedikation

Mittagsschlaf

Angaben zur Betreuungskraft

gewünschter Beginn der Betreuung *

Geschlecht

Alter

Raucher

Führerschein erforderlich

PKW vorhanden

Deutschkenntnisse

Ausbildung

Wohnverhältnisse

Lage

Wohnungsart

Entfernung zu den Einkaufsmöglichkeiten (Minuten)

zu Fuß

Fahrrad

Auto

Ausstattung des Zimmers der Betreuungskraft

Bett

Schrank

Tisch

eigenes Bad

Telefon (Flatrate)

Internet

Freizeit

Aufgaben der Betreuungskraft

Nachteinsätze

wie oft?

was ist erforderlich?

Einkäufe

Kochen

Reinigung des Haushalts

Wäsche waschen

leichte Gartenarbeit

Begleitung zu Ärzten

Anzahl weiterer Personen im Haushalt

fallen für die weiteren Personen Tätigkeiten an?

kommt eine Reinigungskraft? (wenn ja: wie oft und bleibt es dabei)?

müssen Haustiere mit versorgt werden? (wenn ja: welche und was für Aufgaben)?

Hier können Sie noch weitere Informationen zu der zu betreuenden Person oder zur Betreuungskraft eintragen, die für Sie wichtig sind:

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